AUTORI:
Antonio Nicolucci, Centre for Outcomes Research and Clinical
Epidemiology (CORESEARCH), Pescara;
Agostino Consoli, Dipart. di Medicina e Scienze
dell’Invecchiamento & Center for Advanced Studies and Technologies
(CAST) - Università “G. D’Annunzio”, Chieti - Pescara
INTRODUZIONE
La malattia diabetica si associa a un aumentato rischio di
contrarre infezioni virali severe. Si è osservato, ad esempio,
che nei periodi di epidemia influenzale il rischio di ricovero
in ospedale è sei volte maggiore per le persone con diabete(1).
Quest’ultimo risulta anche spesso associato a un aumentato
rischio di infezione da H1N1 (virus influenzale pandemico)
e rappresenta un fattore di rischio con complicanze nei soggetti
che contraggono questa infezione(2). Negli ultimi anni,
è stato identificato in Arabia Saudita un nuovo ceppo di coronavirus,
responsabile della Middle East Respiratory Syndrome
(MERS CoV), una malattia respiratoria letale in oltre
un terzo dei casi. Fra i fattori di rischio esaminati, la presenza
di diabete si associava a un rischio 7 volte maggiore
di contrarre la malattia(3). Inoltre, il diabete mellito di tipo 2
è particolarmente prevalente nelle persone anziane, fra le
quali una su cinque risulta affetta dalla malattia, e si accompagna
spesso a complicanze croniche a livello cardiovascolare,
renale, oculare, vascolare periferico e neurologico.
In particolare, oltre il 20% delle persone con diabete ha già
avuto un evento cardiovascolare e dati molto recenti rendono
ragione di come la presenza di malattia cardiovascolare renda
ancor più pericolosa l’infezione da coronavirus (covid-19)(4).
La concomitanza di questi fattori fa delle persone anziane
con diabete, e delle persone con diabete con co-morbilità,
una categoria particolarmente fragile e suscettibile a infezioni
virali severe, con conseguenze che possono essere letali(5,6).
Alla luce di queste considerazioni, l’epidemia di covid-19
in corso nel nostro Paese suscita particolari preoccupazioni
per le implicazioni che essa comporta per i pazienti affetti
da diabete mellito. In effetti, secondo i dati raccolti dall’Istituto
Superiore di Sanità su 105 decessi avvenuti in Italia
fino al 4 marzo, l’età media delle persone decedute è pari a
81 anni, con una prevalenza di diabete del 33.8%. In altre
parole, tra le persone decedute in Italia fino al 4 marzo per
infezione da covid-19, una su tre era affetta da diabete.
Diabete e ambiente urbano
Il numero delle persone che vivono nelle città è in crescita
costante: cento anni fa solo due persone su dieci,
nel mondo, vivevano nelle aree urbane; nel 2050 questo
numero arriverà a sette su dieci. Il trasferimento della
popolazione verso le aree urbane si accompagna a cambiamenti
sostanziali degli stili di vita: cambia il modo di
vivere, i lavori sono sempre più sedentari, l’attività fisica
diminuisce, aumenta l’accesso ad alimenti a basso costo,
a basso valore nutritivo e ad elevato contenuto calorico.
Emergono pertanto condizioni sociali e culturali che
01
ANNO X - SPECIALE 2020
IMPATTO DELL’EPIDEMIA DA COVID-19 SULLA ASSISTENZA ALLE
PERSONE CON DIABETE MELLITO
1 Peleg AY, Weerarathna T, McCarthy JS, Davis TM. Common infections in diabetes: pathogenesis, management and relationship to glycaemic control. Diabetes Metab
Res Rev. 2007; 23:3-13. - 2 Miller AC, Subramanian RA, Safi F, Sinert R, Zehtabchi S, Elamin EM. Influenza A 2009 (H1N1) virus in admitted and critically ill patients. J
Intensive Care Med. 2012; 27:25-31.
rappresentano un potente volano per obesità e diabete.
I cambiamenti demografici in corso, l’urbanizzazione, l’adozione
di stili di vita non salutari, l’invecchiamento della
popolazione e l’isolamento sociale, ma anche il progressivo
impoverimento della popolazione, si riflettono in un aumento
costante della prevalenza di diabete. Nelle grandi
città vivono oggi due terzi delle persone affette da diabete.
Vivere in zone ad alta densità abitativa può accrescere il
rischio di contagio da malattie virali, e richiede pertanto
alle persone con diabete che vivono in aree metropolitane
una particolare attenzione a seguire le norme prudenziali
suggerite dal Ministero della Salute (tabella 1). Tra queste
norme prudenziali vi è la pressante raccomandazione alle
persone anziane di rimanere a casa. È vero però che un importante
numero di persone anziane vive da sola. A Roma,
ad esempio, il 28,4% delle persone anziane ( > 64 anni)
vive da sola(7). La mancanza di una rete sociale di supporto
determina per molte di queste persone la necessità di uscire
di casa, in deroga alle raccomandazioni governative, al
fine di procurarsi i beni di prima necessità.
Non va poi sottovalutato il fatto che il diabete è più frequente
fra le fasce socialmente svantaggiate (bassa scolarità,
basso livello socio-economico). Questo è un ulteriore
elemento che lega il diabete al rischio di infezione virale, in
quanto numerosi studi hanno evidenziato una forte correlazione
fra morbilità e mortalità per forme virali pandemiche
e basso reddito/basso livello socio-economico(8).
Infezione da covid-19 e ripercussioni sull’assistenza
diabetologica
La crescita esponenziale dei casi di coronavirus nel nostro
Paese rappresenta una sfida eccezionale per il Sistema Sanitario
Nazionale. Su tutto il territorio, ma soprattutto nelle
aree maggiormente interessate dall’epidemia, sono in atto
politiche di riduzione delle attività assistenziali ambulatoriali
di routine, sia per la carenza di personale sanitario, sia
per evitare il sovraffollamento delle sale di attesa degli ambulatori.
Queste politiche potranno avere ricadute importanti
per le persone con diabete. Esse, infatti, oltre ad essere,
come appena enunciato, a maggior rischio di contrarre
l’infezione ed essere esposti alle possibili gravi complicanze
di essa, si devono sottoporre con regolare frequenza a con-
02
ITALIANIT AHLIEANA HELATLTHH P POLOICYL BRICIEFY BRIEF
trolli ambulatoriali specialistici che, essendo affollati, espongono,
a un intollerabile aumento del rischio di contagio.
A questo si aggiunge il fatto che per ottenere in regime di
rimborsabilità molte classi di farmaci anti-iperglicemizzanti
è necessaria la redazione di un piano terapeutico da parte
delle strutture specialistiche, presso le quali la persona con
diabete si deve recare per la redazione di detto piano o per
il suo rinnovo semestrale.
Da una parte, quindi, assistiamo a una forzata ma necessaria
riduzione dell’assistenza ambulatoriale e raccomandiamo
dunque alle persone con diabete, specie se oltre i 65 anni,
di restare a casa e non recarsi in ambienti potenzialmente
affollati, dall’altra queste misure “protettive” potrebbero
causare la sospensione dei trattamenti in corso per mancato
rinnovo del piano terapeutico, con importanti conseguenze
sul livello di controllo della patologia diabetica. Si innescherebbe
in tal caso un circolo vizioso, in quanto il cattivo controllo
metabolico renderebbe le persone con diabete ancor
più vulnerabili e maggiormente suscettibili alle infezioni.
È urgente affrontare i rischi derivanti da questa situazione.
È necessario insistere con l’informazione riguardo le misure
di cautela da adottare, utilizzando messaggi che si rivolgano
specificamente alle persone con diabete, ed enfatizzan-
Tabella 1
3 Hui DS, Azhar EI, Kim YJ, Memish ZA, Oh MD, Zumla A. Middle East respiratory syndrome coronavirus: risk factors and determinants of primary, household, and nosocomial
transmission. Lancet Infect Dis. 2018;18:e217-e227.
4. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020 Mar 5 2020. [Epub ahead of print]
5. W. Guan, Z. Ni, Yu Hu, W. Liang, C et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub
ahead of print].
ANNO X - SPECIALE 2020
do l’importanza di non interrompere le terapie in corso,
prestando ancora più attenzione al controllo della malattia.
A questo riguardo, sia l’International Diabetes Federation
che le società diabetologiche italiane (Società Italiana di
Diabetologia, Associazione Medici Diabetologi) hanno
emanato raccomandazioni specifiche per le persone con
diabete (tabella 2).
In sintesi, è importante mantenersi idratati, monitorare ancora
più scrupolosamente il glucosio nel sangue, misurare
regolarmente la febbre, tenere sotto controllo i chetoni
in caso di terapia a base di insulina, e seguire in modo
puntuale le indicazioni che si ricevono dal proprio team
di cura. In secondo luogo, le attività ambulatoriali devono
essere riorganizzate in modo da evitare sovraffollamenti,
con una profonda razionalizzazione del percorso
di accesso, basato sulle effettive necessità assistenziali.
Un elemento importante di questa razionalizzazione può
e dovrebbe essere l’immediata sospensione, almeno fino
a quando è in corso l’emergenza, dell’obbligo di piani terapeutici
per i farmaci antidiabete, che è necessaria per
ridurre al minimo il flusso fisico dei pazienti presso i centri
03
6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases
From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print].
7. Roma Cities Changing Diabetes Report. https://healthcitythinktank.org/reportccdroma2019.pdf.
8. Mamelund SE, Shelley-Egan C, Rogeberg O. The association between socioeconomic status and pandemic influenza: protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst
Rev. 2019;8:5.
di diabetologia. Un altro aspetto importante, di cui già si
avvertiva l’importanza, ma il cui ruolo viene potentemente
enfatizzato da eventi come l’epidemia da covid-19, è
l’impiego diffuso della telemedicina e della teleassistenza.
La possibilità di monitorare da remoto l’andamento dei
valori glicemici e di altri parametri (ad esempio pressione
arteriosa, peso corporeo, ossimetria), rilevati direttamente
dal paziente nel proprio domicilio, consentirebbe infatti di
garantire la continuità assistenziale evitando nel contempo
visite di persona presso gli ambulatori.
CONCLUSIONI
L’epidemia da covid-19 sta portando repentini e profondi
cambiamenti al nostro modo di vivere, ma anche al nostro
modo di gestire la salute. La speranza di tutti è che l’impatto
sulla nostra vita sia il più transitorio possibile.
Tuttavia, per quello che riguarda la malattia diabetica e
l’assistenza ad essa, i cambiamenti (che devono essere implementati
subito, pena un prezzo ancora più alto che le
persone con diabete dovranno pagare a questa epidemia)
possono costituire una traccia per migliorare e razionalizzare
l’assistenza alla persona con diabete anche nel futuro.
La facilitazione dell’accesso a farmaci più moderni, più efficaci
e più sicuri era certamente un’esigenza sentita anche
prima dell’esplosione dell’epidemia e va comunque perseguita.
L’impiego su scala sempre più vasta di telemedicina
e teleassistenza, con il potenziamento da esse garantito di
una solida rete di gestione integrata della patologia diabetica,
è una delle poche risposte possibili all’aumento della
prevalenza della malattia, anche a prescindere dall’ineluttabilità
del loro impiego in contingenze eccezionali come
l’attuale epidemia da covid-19.
Queste misure, comunque, non possono sostituire lo sforzo
individuale di prudenza e coscienza che gli operatori
sanitari e le persone affette da diabete mellito devono fare
e stanno facendo ogni giorno perché i devastanti effetti
dell’epidemia non siano più temibili per le persone affette
da diabete. Queste persone vanno protette (e tenute il più
possibile lontane dagli ambulatori) ma non abbandonate, e
il controllo puntuale e ottimale del loro compenso metabolico
non deve essere tra le vittime del covid-19.
Tabella 2
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Aut. Trib. Milano 457/2012 - Numero di iscrizione al RoC 26499
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